Alternativ behandling

[Kenney]

Som opfølgning på diverse debatter vedrørende alternative behandlinger (og behandlere) i andre tråde, så kan vi fortsætte debatten her uden at forstyrre de andre trådes formål - hvis der da er interesse for det. Jeg bringer mit svar til Ougars seneste indlæg, men debatten behøver ikke kun omhandle den tråd. Det kan være andre relevante diskussioner om alternative behandlinger - særligt fordi behandlerne i klubben virker til at være meget glade for det.

Ja, en reelt virkningsmekanisme er meget vigtig, men også den påståede virkningsmekanisme. Hvis vi skal undersøge alle behandlinger, der er opfundet baseret på en decideret forkert hypotese, så tror jeg aldrig vi kommer i mål.

Problemet for alternative behandlinger, dem jeg i hvert fald er stødt på, er at de alle er baseret på pseudovidenskab. Det vil sige, at selve behandlingen er opstået/opfundet på en forkert baggrund. Der er altså ikke tale om en behandling, der har vist sig at virke, men som man ikke kan forklare og derfor bare fandt på noget. Behandlingerne er nemlig ikke undersøgt før de blev taget i brug.

Derfor står man med det problem, at man ikke ved om behandlingerne virker, men at man ved, at de ikke kan virke ud fra deres påståede virkningsmekanisme.

Ad akupunktur
Det værste eksempel jeg har stødt på er nok homøopati, men i realiteten er de andre baseret på lige så meget vrøvl. Vedrørende akupunkturs historie, så er denne artikel interessant (http://www.dcscience.net/Colquhoun-Novella-A&A-2013.pdf) - der er nemlig ikke tale om, at akupunktur har floreret i tusinder af år, men vi bare ikke kan finde en god forklaring.

Jeg siger heller ikke, at vi skal kende de præcise årsager inden vi kan undersøge om noget har en reel effekt, men det er klart noget man skal holde for øje, når man afvejer om der overhovedet er en sandsynlig virkning, som er værd at bruge penge på at udføre. Kliniske forsøg er ikke billige og nogen skal jo betale.

Vedrørende placebokontrollerede forsøg, så kommer vi ikke udenom, at det er gold-standard når vi skal undersøge om noget har en reel virkning. Det findes i toppen af evidenshierarkiet for en grund og det skal ikke diskuteres (jeg gider i hvert fald ikke), at behandlinger bør testes imod en placebo. Når det kommer til akupunktur, har man jo udviklet placebobehandlinger. De handler ikke bare om, at man ikke anvender de klassiske punkter, men man kan også anvende nogle “nåle” der ikke perforerer huden. Dermed kan folk stadig mærke, at der er en berøring. Det har nemlig en effekt at man tager en aktiv beslutning og opsøger en behandler, der givetvis er sympatisk og tager sig tid til en. Og hvis det kan forklare hele effekten er der ingen grund til at bruge nåle. Det er relevant i forhold til, at mange akupunkturstudier bruger “waiting list” som kontrol - hvilket er upassende. Virker akupunktur ikke når det sammenlignes med sham, så er der ingen grund til at bruge akupunkturnåle.

Ad kostråd
Jeg har ikke sat mig særlig meget ind i kostrådene. De varierer fra land til land, men formålet er at få tilstrækkeligt med makro- og mikronutrienter. Jeg har forstand på biokemi og i den forstand er der mange veje til Rom (https://external-preview.redd.it/Yepk20IXyppuST6erisGCPg716Vbe0 6_6GFkm_SXVeg.jpg?auto=webp&99 9ee9d7). Kigger man på det vedlagte kort, kan jeg godt forstå det er svært, at formulere præcise anbefalinger til befolkningen.

Ad fæcestransplantation
Hypotesen for at det kan virke, er langt mere solid end alle hypoteserne omkring alternative behandlinger og understreger, at læger ikke er blege for at prøve selv bizarre behandlinger af (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6453848/ - fint lille review der er overkommeligt at læse). I modsætning til alternative behandlinger har denne behandling dog en sandsynlig virkningsmekanisme, ligesom der er evidens for behandlingen.

Ad allergi
Jeg ved ikke hvorfor dem du har snakket med ikke har nogen idé om hvorfor man får anafylaktisk shock (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3005304/). Anafylaktisk shock er en potentielt dødelig tilstand og peanuts er en af de fødevareallergier, der kan udløse det. På trods af dette afholder blandt andet akupunktørerne sig ikke tilbage fra også at behandle dette. Etisk? Sikkert?

Ad alkohol og gravide
Der er bestemt evidens for, at alkoholindtag under graviditeten ikke er en god idé. Føtal alkoholsyndrom er blandt andet veldokumenteret. Derudover peger evidensen på, at alkohol i mindre mængder ikke er skadeligt under graviditeten - anbefalingen om ikke at drikke under graviditeten er, fra det jeg ved, opstået ud fra et forsigtighedsprincip, men det er nogen evidens for at små mængder alkohol under graviditeten øger sandsynligheden for at barnet bliver født for småt (small for gestational age) (https://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e015410).

Ad bivirkninger
Det er nemlig afgørende for lægemidler, at man opvejer effekten med de mulige bivirkninger. Det er bare ikke gældende for alternative behandlinger, som du ellers påstår. Der er ingen der godkender eller afviser alternative behandlinger på baggrund af viden for sikkerhed og effekt. Det ville heller ikke se særlig positivt ud for de alternative behandlinger, for hvor mange bivirkninger (eller risiko) vil man tillade med så usikker effekt (eller fordele)?

Ad uden evidens for effekt
At man bruger udtrykket, at der ikke er evidens forstår jeg ikke du opponerer imod. Det må være op til behandleren at forsikre sig, at den behandling man giver også har en vis sandsynlighed for at virke. Når det kommer til alternative behandlinger, så har man ingen sandsynlighed for virkning baseret på den påståede virkningsmekanisme og gode studier har man typisk heller ikke gidet lave. Hvordan kan man så påstå at kunne behandle noget - og især behandle så mange ting, som nogle påstår de kan? Det må være op til den der kommer med påstandene at dokumentere dem.

Ad kiropraktikstudiet
Studiet indleder med at henvise til, at store forsøg ikke er lavet - hvilket er rationalet for at lave studiet.
Effekten i studiet er på en halv time. Selv hvis vi ignorerer, at det ikke er statistisk signifikant så snart de kontrollerer for nogle få faktorer, så skal man overveje om hvorvidt en halv time er klinisk relevant. Man kan selvfølgelig argumentere for at lidt har også ret, men i studiet ser vi netop, at det næppe er tilfældet, da forældrene i begge grupper var lige tilfredse - og det kan man argumentere for i virkeligheden er det primære outcome - det er jo derfor de søger kiropraktor. I dette tilfælde er det godt nok svært at få øje på en klinisk forskel mellem placebo- og kiropraktorbehandlingen. Hvorfor overhovedet udføre spinal manipulation, når forældrene bare skal gå udenfor døren i fem minutter og så er de tilfredse?

Årsagerne til kolik er mange, men det ændrer ikke på, at kiropraktorer gerne behandler dem alle og jeg ved, at det foregår uden forudgående diagnostik (jeg kan selvfølgelig ikke udelukke at nogle gør det). Hvis man gør andet i studiet, så reflekterer det ikke den virkelige verden. Derudover kan man ikke på forhånd spå om hvad kiropraktik potentielt kunne virke for - der er jo ingen sandsynlig virkningsmekanisme! Hvordan i alverden kan man begynde, at udelukke den ene eller anden lidelse eller faktor, når ingen kan forklare hvordan kiropraktik overhovedet kan virke?

At screene deltagerne “ordentligt” vil i din optik indebære flere eksklusions/inklusionskriterier - men det vil ikke reflekterer hvad der faktisk foregår ude i virkeligheden. Her ekskluderes vel kun dem, der ikke kan betale… I min optik styrker det resultatet, at man får en population der faktisk afspejler den population, der får kiropraktisk behandling. Det er en stor svaghed i andre kliniske forsøg (primært industriforsøgene), hvor eksklusionskriterierne er så store, at resultatet er svært at “oversætte” til virkelighed, da forsøgsdeltagerne ender med ikke at afspejle populationen.

I forhold til forsøget ser vi jo netop, at forældrene i begge grupper er lige tilfredse. Så selv hvis det ikke havde nogen effekt, så kommer de ikke til at søge andre behandlinger - selv hvis der nu var en anden årsag til kolik som krævede en anden behandling. De er jo tilfredse alligevel!

Kigger vi så på de risici der kan være, så vil kiropraktorerne ikke vedkende sig den mest risikable risiko - a. vertebralis dissektion. Vi ser dem ellers i akutmodtagelserne rundt om i landet. Sandsynligheden er givetvis meget lav, men hvorfor acceptere den risiko, når man har at gøre med en behandling som ingen reelt aner virker og ingen kan forklare hvorfor den burde virke? Om behandlingen til spædbørn er mere skånsom ændrer jo ikke på den kalkule. Børns knogler og led er på ingen måde færdigudviklede og slet ikke spædbørns - så hvorfor tillade at de bliver udsat for dette: https://www.youtube.com/watch?v=VKHVb9-h7pg. Det er fandme ikke skånsomt!

Derudover er det ikke kun 5% der behandles med kiropraktik - det er hvert femte! Derudover er der ingen der kan udtale sig om, hvorvidt det er et “gratis” skud i bøssen.

Ad anekdotisk evidens
Uanset hvilken behandlinger du vælger, så vil der være anekdotisk evidens, der taler for den (blegemiddel mod autisme, terpentinterapi, urinterapi til børn, antineoplastons mod kræft - listen er i virkeligheden MEGET lang). Man kan altid grave nogle frem. Anekdotisk evidens er behæftet med betydelige begrænsninger - og de kan affejes ganske let. Der er mere end anekdotisk evidens for, at det er farligt at hoppe ud foran en lastbil - at det er farligt har endda en klar virkningsmekanisme.

Skal debatten fortsætte vil jeg anbefale og ønske, at vi holder os til enkelte emner ad gangen.